Dr Jean Marc Le Gac ,médecin embarqué voyage 16 sur l’Aranui 5 & médecin coordinateur médical C3S GHBS,
Dr Philippe Vaysse Médecin Référent du département médical de l’Aranui 5
Introduction, contexte
Le 15 octobre la pandémie Covid est importante en Polynésie avec un taux d’incidence supérieur à la métropole. Ce territoire, où les îles de l’archipel
sont disséminées sur une zone grande comme l’europe, ne dispose pas partout des moyens sanitaires adéquats (figure 1). Par ailleurs, la population présente des facteurs
aggravants (surpoids, diabète, mode de vie familial). L’indice à cette date est d’environ 500 cas pour 100 000 habitants, avec un taux de reproduction de 1,4.
Le seul centre hospitalier de Papeete sur Tahiti ne peut accueillir que 200 malades atteints du virus, et dispose au maximum de 60 places en réanimation.
Au cours des trois derniers mois 3735 personnes ont été contaminées et 14 sont mortes du Covid-19.
Le cargo mixte ARANUI 5, a un double rôle économique. Il permet le tourisme sur les îles Marquises, en plus d’un échange de fret à lors de ses
escales (photographie 1).
Les passagers du bateau sont pour moitié des croisiéristes habitant la Polynésie et pour le reste des touristes de métropole arrivés les jours
précédents la croisière. Il y a peu d’anglo saxon sur le voyage étudier par rapport à d’habitude en raison du contexte sanitaire.
L’équipage est composé en majeure partie des polynésiens originaires des îles Marquises. Ils ont été confinés à bord depuis 20 jours, date du dernier
voyage. Ils sont censés être restés à bord lors de l’escale, en réalité certains ont eu des contact extérieurs à quai.
La précédente croisière avait été avortée pour les passagers croisiéristes. Les prélèvements RT PCR réalisés avant le départ sur les membres
d’équipage avaient révélé 12 cas positifs dont le capitaine et second, obligeant à un retour au port après une journée et un changement d’équipage. Tout les marins embarqué de nouveau pour un voyage réservé au fret, avaient été testé négatif. L’objectif était alors un respect des gestes
barrière, un maintien à bord lors pour l’escale du retour à Papeete et un nouveau départ avec croisiéristes testés avant leur départ pour le voyage 16.
Les « pointeurs », qui ont en responsabilité les livraisons sur les quais aux escales et sont en contact avec les populations et le personnel hôtelier qui
embarquent, sont de nouveau été testés avant ce voyage.
Particularité à bord, organisation médicale
Le bateau accueille normalement jusqu’à 250 passagers touristes et 100 à 110 hommes d’équipage.
Conformément aux réglementations internationales, le bateau est équipé d’une infirmerie de bord avec deux chambres possibles d’hospitalisation. Il existe du
matériel pour réaliser une réanimation de base et une attente de relais via SMUR ( Respirateur, bouteille d’oxygène ..).
Un médecin embarqué et une infirmière ont délégation pour la gestion des situations médicales et surveillance sanitaire du bateau. Le médecin de bord est
l’interlocuteur privilégié du capitaine pour toute organisation sanitaire particulière. L’équipe médicale est renforcée par 4 matelots de cuisine, formés au secourisme en cas de plan
d’urgence (brancardage, gestion des premiers gestes).
Lors de la croisière, la dotation réglementaire du bord (division D217) a été enrichie d’un lot d’équipements de protection individuelle, mais aussi de
300 tests antigéniques de la marque Biosynex.
Le protocole décidé par le médecin référent en lien avec l’armateur a été en accord de la réglementation internationale de proposer un test RT PCR pour
l’ensemble de l’équipage , puis en supplément le jour du départ à l’ensemble des marins ayant pu avoir un contact extérieur lors des escales (
dits « pointeurs ») . Un test un test systématique antigénique de l’ensemble du personnel lors de la traversée de mer de 36 heures prévues vers les Marquises , soit cinq jours après
le test (1).
Les touristes ont tous été testés RT PCR avant leur embarquement s'ils étaient locaux ou présents depuis plus de 7 jours en Polynésie.
Ceux venant de métropole ou l’étranger qui avaient déjà été testés par un test RT PCR depuis moins de sept jours avant leur voyage en avion et doivent
réaliser quatre jours après leur arrivée un RT-PCR par auto prélèvement, ont bénéficié d’un test antigénique la veille ou le jour du départ. Il n’était pas prévu de les tester de nouveau à
bord sauf en cas de signes cliniques ( photographie 3).
L’ensemble des tests était réalisé par des infirmiers ou médecins formés aux procédures covid.
A bord, les croisiéristes et les personnels hôteliers étaient séparés sur le plan fonctionnel du reste de l’équipage.
Quelques membres d’équipage dont l’équipe médicale occupait un rôle transversal entre les deux groupes.
Le voyage est essentiellement réparti en escales quotidiennes, avec quelques structures de soins disponibles sur les îles en cas de besoin (tableau1). La
traversée entre l’archipel des Tuamotus et celui des Marquises, nécessite une autonomie médicale du navire durant environ 36 heures.
Un test systématique a été prévu au troisième jour de la croisière auprès des 79 membres d’équipage, puis de nouveau 2 jours plus tard si un cas positif était
décelé sur le premier test. Les croisiéristes ne devaient être testés que s’ils présentaient des signes cliniques.
En pratique, un circuit « en avant » a été préparé sur le pont arrière du bateau. Les marins étaient convoqués au fur et à mesure, leur identité
confirmée par le capitaine et le second ( Photographie 4 ). Un numéro de test leur était attribué. L’infirmière du bord procédait au prélèvement avec un écouvillonnage successif des deux
narines . Le médecin réalisait le test. Le marin restait sur le pont arrière le temps du résultat. Le second capitaine aidait dans la confirmation de
l’identité au moment de la réalisation du test. La température des marins était vérifiée lors de l' accueil, leur état clinique questionné par le médecin lors de la donnée du résultat
du test.
Pour améliorer l’efficience, chaque tube et trod étaient numérotés de 1 à 80, avec un code couleur par lot de 5 tests. Cela permettait d’enchaîner successivement 4 séries de 5 tests . Des minuteurs étaient enclenchés à chaque lot de cinq tests réalisés. L’ensemble des résultats étaient relevés dans un tableur. Si un marin était testé positif, il était isolé dans une cabine individuelle ainsi que les marins jugés contact, même si ceux-ci étaient négatifs lors du test (photographie 5).
Resultats
Sur l’ensemble des tests préalables réalisés à terre, un seul touriste a été
trouvé positif au test antigénique, un « pointeur » également. Ils n’avaient aucun signe clinique
et ont été exclus du voyage, sans avoir le droit de monter à bord. Le touriste était présent à Papeete depuis 5 jours et avait
été sujet contact dans sa famille à qui il avait rendu visite.
L’ensemble des « pointeurs » déjà à bord ayant été en contact avec le cas détecté ont de nouveau été testés avec le test antigénique et interrogés au
préalable sur leur état clinique.
Seuls les deux derniers marins contacts testés négatifs initialement ont présenté des signes cliniques
sur le bateau : céphalées et fièvre, asthénie. Les tests réalisés de nouveau étaient alors positifs.
Les cas contacts testés négatifs initialement sont tous devenus symptomatiques au bout de 24 à 48 heures.
La majorité des marins n’avaient pas de facteurs de risque particulier. Seul le marin de 65 ans avait des antécédents d’arythmie
complète par fibrillation et nécessitera une assistance par oxygène 2l/ minute au cinquième jour après
son débarquement. Les autres marins présenteront un simple syndrome grippal sans complications.
Les croisiéristes ne consulteront pas à l’infirmerie pour des signes évocateurs. Les auto
tests de contrôle réglementaires ( au quatrième jour de l’arrivée en Polynésie) en leur possession ont été déposés au dispensaire de Uku Hiva, sans
notion de positivité.
Sur les marins consultant l’infirmerie, l’un présentera une angine. Le test réalisé en
sus de ceux systémiques sera négatif et un traitement antibiotique initié. Un femme de chambre
enceinte présentant des maux de gorge attribués à la climatisation et un torticolis, sera testée négative et son état clinique
s’améliora en 48 heures.
discussion
L’expérience menée sur cette croisière et la gestion des risques épidémiques liés au covid nous a permis de relever plusieurs éléments pouvant servir sur
terre ou sur d’autres navires.
Malgré les précautions de dépistage systématiques avant l’embarquement, des cas ont été détectés à bord. Ils ont été
maîtrisés et la croisière a pu suivre son cours normal. Les tests de dépistage antigéniques
utilisés à bord (hors dotation réglementaire) ont permis de dépister des marins asymptomatiques et vraisemblablement de
contrôler la dissémination à bord grâce à leur isolement et/ ou débarquement..
L'indication initiale des tests antigéniques est habituellement réservée au cas symptomatiques, leur sensibilité par rapport au
RT PCR étant moindre (2,3). Tous les marins testés positifs sont devenus symptomatiques en 24 à 48 heures. Les contacts
initialement négatifs sont devenus aussi symptomatiques et positifs au test après 24h à 36 heures . Ils
ont bénéficié à terre de RT PCR de contrôle également positifs.
Lors du deuxième test général, après le dépistage du cas positif, les tests des quatres marins suivants ont eux aussi été positifs, sans que des liens de
comptage ne soient évidents. Le simple fait que l’opérateur n’ai pas changé de gants depuis le cas +, a été à l’origine d’une contamination des tests suivants. Les 4 marins ont été
testés de nouveau immédiatement et se sont avérés négatifs sur de nouveaux trod. Cela nous a permis de modifier notre méthodologie de réalisation des tests. Après tout test positif,
il est nécessaire d’interrompre la chaîne de détection. Pour le préleveur, il faut alors de nouveau procéder aux mesures de désinfection des mains, et utiliser une
nouvelle paire de gants. Ces tests ont été réalisés en équipe restreinte en un temps contraint, car chaque
marin avait une tâche à bord. Nous avons pu réaliser 80 tests en 2h30 la première séance, puis 78 en 1h30 lors de la deuxième séance. Les résultats positifs apparaissent
sur le TROD en moins de 2 minutes. Les résultats étaient réellement considérés comme consolidés au bout de 15 minutes.
Les modes de contaminations ont été recherchés. Quelques marins à l’escale de Papeete après déjà 15 jours de mer, n’avaient pas
respecté leur confinement, échangeant un moment sur le quai avec d’autres marins et leur famille. Le pointeur testé positif
avant le départ, après enquête, avait eu un échange contact avec le premier cas positif détecté à bord lors de la croisière. La suite de la chaîne de contamination n’a pas été
clairement retrouvée. L'inhalation dans la même cabine, sans masque ni aération en dehors de la climatisation est la piste la plus probable. Le deuxième cas était dans une
cabine isolée. Elle jouxtait la cabine des premiers cas. Sa contamination pouvait être expliquée via les rambardes ou peut être le système de ventilation. Cela a motivé dans la dernière
série de tests de dépistage, de cibler les cabines du couloir où les premiers cas étaient hébergés, mais
aussi les zones de rencontre : zone de repos des officiers, ou bien salle des machines où
travaillait le marin. L’interrogatoire révélait que le maintien des masques en Gssus était impossible dans cette zone à plus de 40 °, mais également que le marins
utilisaient le même ordinateur, ou manettes de contrôle sans désinfection. C’est ainsi que les deux derniers marins qui travaillaient aussi en salle des machines ont pu être
contaminés. Une mesure corrective a été de mettre à disposition des mécaniciens et graisseurs des masques
chirurgicaux, mieux supportés.
Les autres passagers et marins évoluaient dans des zones moins confinées. Des distributeurs de gel hydro alcoolique étaient bien
visibles et existaient à l’interface de chaque zone géographique du navire et en particulier sur
les espaces de transition (ascenseur, escaliers). Spontanément croisiéristes et marins procédaient ainsi plusieurs fois par jour à la désinfection
de leurs mains ( Photo 10,11).
Le contrôle de température était plus difficile, en dehors des zones de passage
obligatoires du bateau : entrée et sortie du navire aux escales, entrées et sorties du restaurant. Quelques marins nous ont avoué prendre du paracétamol en prévention, craignant
d’être débarqués en cas de fièvre !
Les mesures barrière étaient rappelées sur des affiches et ont fait aussi l’objet de deux informations durant la croisière de la part de l’équipe médicale
vers les passagers.
L'information a été transparente à l’issue des tests afin d’éviter toute rumeur, en
expliquant la bénignité des cas, les modes de contaminations envisagés, afin que chacun renforce son attention.
Les conséquences psychologiques n’ont malheureusement pas été évaluées. Les responsables des
secteurs ont néanmoins déclenché pour certains des symptômes médicaux n’évoquant pas la covid mais pouvant témoigner de la charge mentale
engendrée par la situation : hypertension artérielle, insomnies, rachialgies. Ils exprimaient volontiers leur
épuisement lié à la situation et également au confinement imposé à bord pour les marins. Certains moments conviviaux ne pouvaient être évités
avec le relâchement à ces moments des mesures barrières ( photo 12).
Les activités des croisiéristes ont sans doute permis de limiter le stress psychologique.
Les animateurs avaient eu le conseil de rajouter des activités physiques, de musique ou relaxation à leur programme habituel. Le service de massage a été particulièrement sollicité
durant la croisière alors que le nombre de passagers était réduit ! La consommation d’alcool ne semble
pas avoir été augmentée.
La réalisation des tests et la perception de la pandémie imposaient à l’équipe médicale des
ajustements et une communication permanente auprès des managers et marins. En effet, à l’issue d’un test négatif, les marins
confondaient cet état et celui d’immunité acquise. Inéluctablement le relâchement des
mesures barrière s’en suivait. D’autres anecdotes méritent d’être rapportées : certains marins attribuaient leur négativité au test au fait qu’ils
buvaient de temps en temps du «kava».
Le kava est une boisson traditionnelle mélanésienne obtenue à partir de racines d'arbustes trempées puis pressées. Traditionnellement
les racines sont mâchées, crachées dans une feuille de bananier puis filtrées.
L’équipe médicale avait un rôle de dépistage des différents risques et d’en faire
retour auprès du capitaine pour apporter des mesures correctives. C’est ainsi que les risques de contamination par les rambardes
support de bouteilles personnelles ou habits, ont été corrigés ( Photographie 13 et 14). Il a été proposé que les couloirs équipage comme les croisiéristes soient équipés de distributeurs
de gel, bien visibles .
Les échanges avec le médecin référent à terre et le responsable des croisières ont permis à chaque étape, d’évaluer les risques avec le bureau de la veille
sanitaire. C’est ainsi que la coordination avec des structures sanitaires à terre a été efficace pour gérer les évacuations à terre. La progression des cas a été analysée au coup par
coup et l'adaptation décidée en concertation avec le chef de bord et l’équipe médicale.
Il a été décidé par l’armateur à l’issue de la croisière, de favoriser la constitution d’un équipage avec des personnels ayant déjà eu la covid et donc
immunisés, de favoriser les cabines au maximum à deux, regroupant de préférence les marins qui vivaient déjà ensemble à terre. Enfin les systèmes de ventilation et de climatisation
devaient être complétés au delà des filtres antimicrobiens, par des système UV ou autres appareillages.
conclusion
L’exercice d’une médecine isolée est un laboratoire d’expérience assez riche pour transposer à terre les éléments éventuellement pertinents. L'espace
d’un bateau, les échanges à bord peuvent être comparés à ceux d’une petite cité.
Le dépistage de masse et la possibilité de tests rapides, l’explication claire en temps réelle, la mise à disposition facile des mesures barrière
et enfin la partition des équipages en zones distinctes à bord, facilitent le contrôle d’une épidémie tout en permettant la poursuite du voyage touristique du navire du navire
et son rôle économique.
Ces éléments semblent trouver leur échos dans la proposition de certains pays de faire réaliser des autotests de dépistage de masse. Ils ne font que reprendre
les recommandations OMS "tester-isoler" .
La dotation médicale de bord réglementaire ( D217) comporte des test pour le paludisme, les streptocoque, il serait assez utile que des test Covid soient
disponibles, au delà de la seule bonne volonté de certains armateurs d'équiper leur bateaux en sus de ce dispositif.
Il semble illusoire dans un contexte de confinement, d’espérer une rigueur militaire des gestes barrière. Par contre, s’accorder de prévoir des moments
détente avec le minimum de risque grâce à l'expertise de l’équipe médicale, est une solution sans doute plus pragmatique.
Durant cette croisière le maintien du secret médical mais également les conséquences psychologiques liées au changement des routines, ont été malheureusement
difficile à prendre aussi en charge, mais pourraient faire l’objet a posteriori de questionnaires .
Comparativement à d’autres expériences en mer (4), de part l’organisation prévue et adaptée au fur et à mesure, la croisière a pu se dérouler jusqu’au bout,
amenant la participation à l'activité économique des îles, en période covid, avec un risque maîtrisé.
1. https://www.imo.org/fr/MediaCentre/HotTopics/Pages/Coronavirus.aspx
2. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3213483/fr/revue-rapide-sur-les-tests-de-detection antigenique-du-virus-sars-cov-2
3. https://www.google.com/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwid0d6PnqPtAhWNx4UKHeC3AcgQF
jABegQIBBAC&url=https%3A%2F%2Fwww.aphp.fr%2Fcontenu%2Frapport-tests antigeniques&usg=AOvVaw1dpOQr8Mu1pxCQzNz_i7cT
4. https://www.cnge.fr/conseil_scientifique/productions_du_conseil_scientifique/ covid_19_argumentaire_scientifique_sur_le_depistag/
5. Tabata S, Imai K, Kawano S, Ikeda M, Kodama T, Miyoshi K, Obinata H, Mimura S, Kodera T, Kitagaki M, Sato M, Suzuki S, Ito T, Uwabe Y, Tamura K. Clinical
characteristics of COVID-19 in 104 people with SARS-CoV-2 infection on the Diamond Princess cruise ship: a retrospective analysis. Lancet Infect Dis. 2020 Sep;20(9):1043-1050. doi:
10.1016/ S1473-3099(20)30482-5. Epub 2020 Jun 12. PMID: 32539988; PMCID: PMC7292609.
6. Hung IF, Cheng VC, Li X, Tam AR, Hung DL, Chiu KH, Yip CC, Cai JP, Ho DT, Wong SC, Leung SS, Chu MY, Tang MO, Chen JH, Poon RW, Fung AY, Zhang RR, Yan EY,
Chen LL, Choi CY, Leung KH, Chung TW, Lam SH, Lam TP, Chan JF, Chan KH, Wu TC, Ho PL, Chan JW, Lau CS, To KK, Yuen KY. SARS-CoV-2 shedding and seroconversion among passengers
quarantined after disembarking a cruise ship: a case series. Lancet Infect Dis. 2020 Sep;20(9):1051-1060. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30364-9. Epub 2020 Jun 12. PMID: 32539986;
PMCID: PMC7292581.
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